mrscanning.com

Forlaget Utopia

Mål for opholdet i MR...

• Som nævnt andetsteds forventer MR-sektionen, at den studerende producerer og afleverer en praksisbeskrivelse inkluderende en grundig gennemgang af et teoretisk emne efter eget valg (evt. inden for teknik, psykologi, anatomi mm). I forbindelse med praksisbeskrivelsen er du velkommen til at formulere et elle flere spørgsmål til efterfølgende gennemgang/besvarelse under dit ophold i MR sektionen. Praksis-beskrivelsen skal mailes til afdelingens vejledere Sara Reichstein og Lilian Tedechi.

• Eksempel på praksisbeskrivelse (venligst udlånt af rad. stud.)...

Følgende praksisbeskrivelse omhandler en kvindelig patient på 54 år. Ved starten af undersøgelsen går min kollega og jeg ud og henter pt. ind fra venteværelset. Derefter tjekkes patientens CPR-nummer. Min kollega gennemgå derefter kontrolskemaet med patienten, samt spørger ind til eventuel kontraindikationer for at give i.v. kontrast. Patienten fortæller, at hun har høje 'nyretal' – men ændre forklaring til, at det vist nok er høje levertal hun har. Vi tjekker Se-creatin, som viser sig at være i orden.

• Dernæst henter jeg hospitalstøj til patienten. og hun bliver udspurgt om hendes højde og vægt, som skal indskrives på konsollen for at SAR-værdi kan udregnes. Patienten skal have lavet en N15 protokol – som er en standart MR cerebrum med kontrast, obs tumor. Da det er første gang patienten skal scannes, forklarer vi hvordan scanneren larmer, så hun skal have høreværn på under undersøgelsen. Samtidig får hun forklaret, at hun kan trykke på en ”alarm-bold” hvis hun vil i kontakt med os. Patienten får en pude under benene for at kunne ligge behageligt. Derefter går vi ud og jeg tjekker om hun kan høre mig i samtaleanlægget.

• Jeg kan nu starte localizer’en. Efter localizer’en snakker jeg med hende igen, og spørger efter hendes CPR-nummer for at tjekke om det stemmer overens med den patient jeg har oppe på skærmen. Dernæst scannes en T1 sag SE samt en T2 cor TIRM.

• Patienten informeres over samtaleanlægget om pausernes og sekvensernes længder. Dette gjorde man ikke ved mit forrige praktiksted – men jeg synes det virker som en god ide, og må kunne være med til at patienten får en øget tryghed under scanningen (hvilket kan vise sig at være vigtigt især ved patienter med angst). Min kollega har i mellemtiden gjort kontrast klar – som er 0,2 ml Multihance pr. kg. Kontrasten gives til patienten efter målingen. Venflon seponeres straks efter kontrastindgift. Da patienten skal til at gøres klar i scanneren igen klager hun over kvalme. Hun bliver derfor hjulpet op og sidde. Patienten får en tår vand. Kvalmen går hurtigt over. Patienten bliver igen klargjort. Derefter laver jeg en ny localizer da patienten kan være rykket. Så køres de to sidste sekvenser, en T2 tra TSE BLADE, og en T1 sag 3D MPR.

• Der opstår ikke flere komplikationer, og pt. sendes hjem efter endt undersøgelse.

Dernæst laves MPR af T1 sekvensen i axialt plan og serien gemme. Undersøgelsen afsluttes i RIS.

• Hvad undrer mig ved episoden...

T2-sekvensen der køres efter kontrast er en BLADE-sekvens – jeg forstår ikke, hvorfor denne sekvens er valgt til 'standard cerebrum' da de fleste patienter er gode til at ligge stille i scanneren. Hvis det generelt er en god ide at køre BLADE-sekvenser, hvorfor så ikke køre alle sekvenserne som 'BLADE'?

• Det jeg er kommet frem til er at T1 BLADE sekvenserne tager ret lang tid i forhold til T2 sekvensen. Så på den måde kan jeg godt, se hvorfor man ikke køre alle sekvenser som 'BLADE'. Men samtidig synes jeg, at det så ud som at 'BLADE' sekvenserne er en gradient ekko sekvenser – vil en gradient sekvens ikke give dårligere SNR end hvis der blev kørt en standard T2 TSE bl.a. pga. den lille FA?

• En anden ting der undre mig er, at der scannes den T1-vægtede sekvens ca. 2.5 min. efter at kontrasten er givet. Kan tumorer nå at lade op på så kort tid? Jeg har ikke kunne finde noget information om hvilken tid der er den optimale – men fik at vide i rummet, at det skulle være bedst efter 6 min.

• Ud fra episoden lærte jeg, at det ofte sker, at patienter kan få kvalme ved indgift af MR kontraststoffer – samt at det er en nogenlunde hurtig forbigående reaktion som mellem 1-10 og 1-100 patienter oplever. Kvalmen kunne evt. afhjælpes med lidt koldt vand og drikke.

• Tiltag eller ændringer jeg kan forslå i forbindelse med kvalitetssikring og kvalitetsudvikling i MR afsnittet...

Der kunne tjekkes Se-creatin på alle ældre over en vis alder, fx 70 år (pt. over 70 år har øget risiko for dårlige nyre ifølge ESUR’s retningslinjer). Fra mit forrige praktiksted er jeg vant til at der blev tjekket Se-creatinin på alle patienter. Ved manglende blodprøve blev kontrast ikke givet. Derfor er det lidt af en omvæltning for mig, at det ikke er normalen her. Om hvorvidt der er en mening i at tjekke Se-creatinin på alle patienter har jeg svært ved selv at redegøre for – og jeg mener det må være op til ledende radiologer at bestemme. Dog kan jeg læse i ESUR’s retningslinjer at de tilråder, at der laves eGFR eller Se-creatin på alle patienter der skal have kontrast.

• Et andet sted jeg har tænkt på der kan kvalitetsudvikles, er det at venflon bliver seponeret straks efter indgift af kontrast (på de undersøgelser jeg har været med til – hvad er afdelings procedure?). Dette har jeg det selv lidt skidt med, da det er vigtigt at have en IV adgang, hvis patienten bliver dårlig. Denne IV adgang kan vise sig vanskelig at lægge hvis pt. mister BT og venerne trækker sig sammen under en evt. anafylaktoid reaktion. Jeg har også læst i afdelingens procedure, at patienter der har fået kontrast, først må tage hjem efter 30 min. fra indgift af kontrasten. Ved denne scanning, vil jeg regne med der gik omkring 15 min.

• En sidste ting jeg har lagt mærke til er at 'benpuden' anvendes fra patient til patient, uden at betrækket skiftes. Leje, spoler og andet udstyr der har været i kontakt med pt. afsprittes inden den næste kommer ind, men puden er den samme. Det kan vel i sjældne tilfælde være en smittekilde fra pt. til pt.

• For at få styr på T1 og T2 tider samt de mest anvendte sekvenser, har jeg lavet følgende liste:

SE tider

T1-vægtning (kort TR, kort TE)

TR = 300 – 800 ms

TE = 10 – 30 ms (max 4 ekkoer)

T2-vægtning (lang TE, lang TR)...

TR = > 2500 ms

TE = 80 – 120 ms (over 4 og op til 32 ekkoer)

GRE tider

T1-vægtning

TR = 100-200 ms

TE = 5-15 ms

FA = 60-90°

T2-vægtning

TR = 200-400 ms

TE = 15-50 ms

FA = 5-20°

• Sekvens liste

Gradient ekko sekvens (GRE) = bruges ved behov for hurtige sekvenser fx localiser, perfusionsmåling, diffusionsmåling, angiografi (TOF (time of flight)). T2 laves med lille FA (flip angle). T1 med stor FA. Gradienter får protonerne til at præcisere ved forskellige Hz. Dette måles med RF recever. Istedet for 180° RF puls (SE), laves gradient ekko. Gradient ekkoet defokusere og refokusere FID så det ”peaker”, hvorefter det kan måles. GRE går 10 gange hurtigere end en SE sekvens.

IR (inversion recovery): burger en 180° RF puls efterfulgt af en 90° RF puls. Tiden mellem disse to pulse kaldes TI (time to inversion – ca. 2000 ms. Ved en FLAIR og 150 ms ved en STIR (fedt undertrykkes)). Kan tegnes som grafen der ses herunder...

Spinekko (SE) sekvens = 180° RF puls skaber ekko fra FID i xy planet. Turbo spinekko (TSE) eller fast spinekko = sekevens hvor man udnytter mange ekkoer (mange TE’ere). Dobbelt spinekko = PD og T2 lægges sammen.

TIRM = Turbo IR Magnitude

FLAIR: Lang TI (time to inversion). Dark-fluid-IR – undertrykker væske.

Visualisering af brusk i ledspalte. Viser knoglemarv og fedt

Samt god kontrast mellem grå og hvid substans i cerebrum.

STIR: Kort TI (time to inversion). Påvisning af ødem i relation til tumor, infeksioner, frakture, inflammation.

FLASH = gradient ekko sekvens med T1 vægtning.

Fat_Sat = benytter en frekvens selektiv presaturationspuls mod fedt lige før 90 graders RF puls. Ved 1.5 T er resonansfrekvensen i fedt 200 Hz lavere end i vand.

T1_Fat-Sat bruges for at se I.V. kontrast. Viser brusk og ledspalte. Fat_sat er meget følsom over for et inhomogent magnetfelt. Sekvensen kan derfor kræve ekstra shimming (specielt omkring skulder / hals området).

• PS

Hvorfor bliver der kun lavet en T1- vægtning på axiale columna, og ikke T2? Ved fx 'obs spinalstenose' ved en col. totalis. Det forrige sted jeg var i praktik lærte jeg at de axiale snit altid skulle være T2 vægtede for at kunne skelne nervefibre fra spinalvæsken, og derved se hvor ”trængte” de var. Ved at kigge protokollerne igennem, kan jeg dog se at der ved columna lumbalis bliver kørt både T1 og T2. Hvorfor er der forskel på disse 2 protokoller ang. hvilke sekvens de axiale snit skal vægtes med?

Jeg har endvidere lagt mærke til at GRE sekvenser ofte har meget lang TR når jeg ser dem på konsollen – Tider som ikke rigtig stemmer overens med dem jeg er kommet frem til via Cathrine Westbrook. Kan GRE sekvenser laves med mange forskellige TR tider?